Der Beitrag handelt von der Politik und den Strategien der WHO im Bereich sexuelle und reproduktive Gesundheit, deren Voraussetzungen und der Kooperation mit 52 Mitgliedsstaaten der Europäischen Region. Ein wichtiges gemeinsames Ziel ist es, Jugendliche in Europa über alle Aspekte der Sexualität und Fortpflanzung zu informieren, sie bei einem verantwortlichen Umgang mit Sexualität und Fortpflanzung und bei der Entwicklung eines gesunden Lebensstils zu unterstützen.
Hintergrund
In vielen Ländern der WHO Europa Region¹ und weltweit bilden sexuelle Tabus und Normen machtvolle Barrieren, wenn es um die Verbreitung von Informationen, reproduktiven Gesundheitsdiensten und anderen Formen der Unterstützung geht, die junge Menschen brauchen, um gesund zu sein. Doch sexuelle und reproduktive Verhaltensweisen während der Pubertät haben unmittelbare und langfristige Folgen. Reproduktive und sexuelle Erkrankungen machen 20% der globalen Krankheitslast bei Frauen und 14% bei Männern aus.
Zwischen 1996 und 1997 haben die WHO und andere Organisationen der Vereinten Nationen 17 allgemein übliche Indikatoren der reproduktiven Gesundheit ausgewählt, die für eine globale Überprüfung verwendet werden sollten. Das Gesundheitsverhalten und die gesundheitlichen Probleme, die Jugendliche betreffen, sind ganz spezifischer Art. Bei Jugendlichen tragen vor allem folgende Faktoren zur globalen Krankheitslast bei: sexuell übertragbare Infektionen (STI), HIV, ungeschützter Geschlechtsverkehr, Alkohol- und Drogenmissbrauch. Viele dieser Faktoren sind miteinander verknüpft (WHO 1999). Die STI, HIV/Aids, ungeschützter Geschlechtsverkehr und ungewollte Schwangerschaften sowie sexuelle Entwicklung und Risikoverhalten stellen die wesentlichen Herausforderungen im Bereich der sexuellen und reproduktiven Gesundheit von Jugendlichen dar.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Durchschnittsalter der Jugendlichen beim ersten Geschlechtsverkehr zwischen 17,5 und 18 Jahren liegt. Es spricht einiges dafür, dass dieser Wert sich nach unten verschiebt. Im Gegensatz zum Durchschnittsalter beim ersten Geschlechtsverkehr war der Prozentsatz der 15-Jährigen, die bereits sexuelle Erfahrungen hatten, je nach Land und Geschlecht sehr unterschiedlich. Schwangerschaft im Jugendalter ist ein Phänomen, das in allen Ländern und quer durch alle Gesellschaftsschichten auftritt. Jedes Jahr werden weltweit etwa 15 Millionen Jugendliche zwischen 15 und 19 Jahren schwanger. Vom gesundheitspolitischen Standpunkt aus betrachtet, hat dies langfristige körperliche, soziale und ökonomische Folgen für alle Betroffenen. Die Gefahr, bei der Geburt zu sterben, ist bei Mädchen, die zwischen 15 und 19 Jahren schwanger werden, doppelt so hoch wie bei Frauen zwischen 20 und 35 Jahren; bei Mädchen unter 15 Jahren besteht sogar ein fünffaches Risiko.
Es bestehen signifikante Unterschiede in den Schwangerschaftsraten der verschiedenen europäischen Länder: der niedrigste Wert beträgt 5,39 Schwangerschaften pro 1000 Frauen in der Schweiz, der höchste 64,73 Schwangerschaften pro 1000 Frauen in der Russischen Föderation. Die Analyse der Schwangerschaftsstatistiken hat gezeigt, dass sich in Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Island, den Niederlanden, Norwegen, der Russischen Föderation, Slowenien und Schweden mehr Jugendliche dazu entschließen, ihre Schwangerschaft abzubrechen, als zu entbinden. Angaben über die bevorzugte Verhütungsmethode und sexuell übertragbare Infektionen fehlen meist für diese Altersgruppe, oder sie sind unzuverlässig. Aber es ist wichtig zur Kenntnis zu nehmen, dass mehr als 80% der Menschen, die in der Europäischen Region HIV-positiv sind, noch keine 30 Jahre alt sind.
„Allgemeiner Zugang zu reproduktiven Gesundheitsdiensten bis 2015" war eines der Ziele der Internationalen Konferenz für Bevölkerung und Entwicklung in Kairo 1994. Die meisten Länder, die auf diesem Treffen der Vereinten Nationen vertreten waren, haben zugestimmt, dass „Männer und Frauen das Recht auf Information und Zugang zu sicheren, wirksamen, erschwinglichen und akzeptablen Methoden der Familienplanung ihrer Wahl haben müssen". Zu den reproduktiven Rechten jedes Menschen gehört das Recht auf Information, Aufklärung und Entscheidungsfreiheit.
Initiativen und Dokumente zur Politik der WHO
2004 hat die Weltgesundheitsversammlung (World Health Assembly) der ersten globalen Strategie der WHO zur reproduktiven Gesundheit zugestimmt: Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets.² Die Strategie zielt vor allem auf folgende fünf Aspekte der reproduktiven und sexuellen Gesundheit: Verbesserung von Schwangerenvorsorge, Geburtshilfe, Schwangerennachsorge und Versorgung des Neugeborenen; Bereitstellung professioneller Dienste zur Familienplanung, einschließlich der Unterstützung bei Unfruchtbarkeit; Eliminierung nicht fachgerecht durchgeführter Schwangerschaftsabbrüche; Bekämpfung von sexuell übertragbaren Infektionen einschließlich HIV, Infektionen der Fortpflanzungsorgane, Gebärmutterkrebs sowie anderen gynäkologischen Erkrankungen und die Förderung sexueller Gesundheit. In dem Dokument wird betont, dass es von essenzieller Bedeutung ist, „den Bedürfnissen von 1200 Millionen Jugendlichen weltweit gerecht zu werden und ihre Rechte zu verteidigen, um die Gesundheit dieser und zukünftiger Generationen zu schützen" (WHO 2004).
Wo Gesundheitsdienste zur Verfügung stehen, gibt es viele Gründe (sozialer, ökonomischer und kultureller Art), warum die Menschen sie dennoch nicht nutzen - vor allem, wenn es um reproduktive und sexuelle Gesundheit geht. Die globale Strategie der WHO weist darauf hin, dass es zur „Identifizierung und Überwindung von Hindernissen erforderlich ist, mit Frauen, Jugendlichen und anderen gesellschaftlichen Gruppen zusammenzuarbeiten, um ein besseres Verständnis für ihre Bedürfnisse zu entwickeln, ihre Probleme zu analysieren und akzeptable Lösungen zu finden".
Die WHO European Regional Strategy on Sexual and Reproductive Health (SRH) der Europäischen Region der WHO von 2001 fordert die Mitgliedsstaaten dazu auf, die Jugendlichen über alle Aspekte der Sexualität und Fortpflanzung zu informieren, aufzuklären und ihnen dabei zu helfen, die Lebenskompetenzen zu entwickeln, die sie brauchen, um mit diesen Problemen in zufriedenstellender und verantwortlicher Weise umzugehen. Außerdem sollen sie gesetzliche und institutionelle Rahmenbedingungen schaffen, um ihre Gesetze und ihre Politik zu überprüfen, damit ein gleichberechtigter Zugang zur Aufklärung über SRG, zu Informationen und zu den gesundheitlichen Diensten gewährleistet ist (WHO 2001).
Die Europäische Strategie zu Gesundheit und Entwicklung von Kindern und Jugendlichen, die in Zusammenarbeit mit Mitgliedsstaaten vorbereitet worden war, wurde 2005 auf der 55. Sitzung des WHO-Regionalkomitees für Europa verabschiedet (WHO 2005). Darin werden die Länder aufgefordert, dafür zu sorgen, dass Politik, Programme und Gesundheitssysteme darauf ausgerichtet sind, die folgenden Ziele zu erreichen:
- Entwicklung eines gesunden Lebensstils
- Verhinderung von Risikoverhalten
- Beratung und Gesundheitsdienste, die auf die Bedürfnisse von Jugendlichen abgestimmt sind
- Schutz vor Ausbeutung und gefährlichen Arbeitspraktiken
- Verhütung von sexuellem, körperlichem und seelischem Missbrauch
- ein gesundes schulisches Umfeld
- ein unterstützendes häusliches und gesellschaftliches Umfeld
- die Kontrolle unangemessener Marketingmethoden, die auf Jugendliche abzielen
- vollständiger Impfschutz
- Schutz vor Verletzungen und
- Beziehungs- und Partnerschaftserziehung.
Zahlreiche europäische Länder nutzen diese Dokumente, um ihre eigenen nationalen Strategien und Programme zu entwickeln.
Wenn man die sexuelle Gesundheit von Jugendlichen untersuchen möchte, kommt man nicht ohne die Daten der Internationalen Studie zum Gesundheitsverhalten von Schülerinnen und Schülern (HBSC-Studie) aus (Currie et al. 2004). Es handelt sich hierbei um eine gemeinschaftliche länderübergreifende Forschungsarbeit, die vom WHO-Regionalbüro für Europa unterstützt und von einem multidisziplinären Netzwerk mit Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern aus 41 Ländern und Regionen der Europäischen Region der WHO und Nordamerikas durchgeführt wird. Die Koordination erfolgt durch die Universität von Edinburgh in Großbritannien. Die Studie sucht nach neuen Erkenntnissen über den Gesundheitszustand von Jugendlichen, ihr Gesundheitsverhalten und ihren Lebensstil im sozialen Kontext. Sie wurde 1982 gestartet, und die erste länderübergreifende Umfrage wurde 1983/1984 durchgeführt. Seitdem werden alle vier Jahre Daten in einem gemeinsamen Forschungsbericht gesammelt. Die jüngste Umfrage fand 2001/2002 statt, die Ergebnisse wurden 2004 veröffentlicht.
Bei dem HBSC-Projekt geht es nicht nur um die Durchführung und Koordination der Studie, sondern auch darum, auf Politik, auf Programme und Praktiken, durch die Jugendliche angesprochen werden sollen, Einfluss zu nehmen, indem die Gesundheit sowie Einrichtungen, die auf Gesundheitserziehung abzielen, sowohl auf nationaler als auch auf internationaler Ebene gefördert werden.
Das WHO European Regional Advisory Panel on Research and Training in Reproductive Health, ein Beratergremium der WHO, hat bei seinem Treffen 2005 die zur Verfügung stehenden Daten zur reproduktiven Gesundheit analysiert und sich für 2006/2007 auf die folgenden Prioritäten geeinigt:
- mütterliche und perinatale Sterblichkeit und Morbidität
- Verhütung ungewollter Schwangerschaften und Gewährleistung fachgerecht durchgeführter Schwangerschaftsabbrüche
- Verbesserung der sexuellen und reproduktiven Gesundheit sowie der Rechte Jugendlicher, u.a. durch die Bereitstellung gesundheitlicher Dienste, die auf deren Probleme abgestimmt sind, unter besonderer Berücksichtigung der Bedürfnisse gefährdeter und benachteiligter Gruppen
- Förderung der Rolle des Gesundheitssektors durch Maßnahmen gegen geschlechtsspezifische Gewalttätigkeit
- Familienplanung im neuen Europa.
Es gibt 52 Mitgliedsstaaten in der Europäischen Region der WHO, von denen jeder einzelne irgendwann einmal den reproduktiven Gesundheitszustand der Bevölkerung analysiert und sich auf diese Prioritäten geeinigt hat. Das WHO-Regionalbüro für Europa trifft alle zwei Jahre gemeinsame Vereinbarungen mit 29 Ländern und einigt sich dabei auch auf die Hauptarbeitsgebiete, in denen ein Land gern die Unterstützung von WHO-Expertinnen und -Experten hätte. In den letzten Jahren haben mehrere Länder (Belarus/Weißrussland, Bulgarien, Kasachstan, Lettland, die Türkei und die Ukraine) die Verbesserung der sexuellen und reproduktiven Gesundheit von Jugendlichen ganz oben auf ihre Agenda gesetzt und ihre nationale Politik auf diesem Gebiet weiterentwickelt oder die Leistungen des Hausarztes ausgebaut, um Beratungsangebote und Dienste zur Verfügung zu stellen, die auf Jugendliche abgestimmt sind. WHO-Expertinnen und -Experten waren in Aktivitäten ganz unterschiedlicher Art involviert, von der Beurteilung der vorhandenen Dienste für Jugendliche bis hin zur Weiterbildung von medizinischem Fachpersonal über Verhütungsmethoden für Jugendliche.
Internationale Partnerschaft
Die meisten dieser Aktivitäten werden in partnerschaftlicher Zusammenarbeit mit anderen internationalen Behörden durchgeführt. Die Inter-Agency Group on Young People's Health, Development and Protection der Vereinten Nationen, eine Untergruppe, die sich mit Diensten beschäftigt, die speziell auf die Bedürfnisse Jugendlicher abgestimmt sind, ist zweimal zu Beratungen zusammengekommen, 2001 in Litauen und 2003 in Bulgarien. Dabei haben sich die unterschiedlichen Regierungen und Interessenvertreter der baltischen Staaten, der Russischen Föderation und Südosteuropas darauf geeinigt, Dienste, die speziell auf die Bedürfnisse von Jugendlichen abgestimmt sind, in das staatliche Dienstleistungsangebot zu integrieren und dabei auf bereits vorhandene Ressourcen zurückzugreifen (Lazarus 2006). Sie haben beschlossen, dass diese Initiative durch eine Multi-Stakeholder Partnerschaft³ zwischen Regierung, Jugendlichen, Medien, Zivilgesellschaft und internationalen Institutionen gefördert werden sollte.
Aus einer weiteren Partnerschaft ist das gemeinsame Projekt A European partnership to promote the sexual and reproductive health and rights of youth (Laufzeit 2005 bis 2007) entstanden, das von der Europäischen Kommission unterstützt wird. Dabei versuchen das europäische Netzwerk IPPF (International Planned Parenthood Federation), die Universität Lund (Schweden) und das WHO-Regionalbüro für Europa gemeinsam, die gegenwärtige Situation zu beurteilen und weitere Schritte vorzuschlagen, um die Ziele, die den internationalen Verpflichtungen zugrunde liegen, zu erreichen.
Viele der Projekte und Aktivitäten in der Europäischen Region und darüber hinaus sind in der europäischen Zeitschrift für sexuelle und reproduktive Gesundheit Entre Nous beleuchtet worden, die seit 1982 vom UNFPA (Bevölkerungsfonds der Vereinten Nationen) und dem WHO-Regionalbüro für Europa veröffentlicht wird. Während spezielle Sonderausgaben von Entre Nous, wie zum Beispiel Youth Friendly Health Services in Europe (No. 58), Does peer education work in Europe? (No. 56) und Adolescent SRH - helping young people to protect themselves (No. 52), die Gesundheit und Entwicklung Jugendlicher analysieren, enthalten die Ausgaben, die regelmäßig erscheinen, Artikel zu diesem Thema in unterschiedlichen Kontexten, so etwa Gewalt gegen Frauen, Abtreibung etc.
Die WHO regt in 39 Ländern Untersuchungen zur sexuellen und reproduktiven Gesundheit an und unterstützt entsprechende Forschungsprojekte, darunter einige in der Europäischen Region. Welche Einstellungen Jugendliche zur Sexualität haben, welches Risikoverhalten sie an den Tag legen und welche die auslösenden Faktoren dabei sind, wird in Kroatien, Polen und in der Türkei erforscht.
Verschiedene Zentren, die in Europa mit der WHO kooperieren, sind auf dem Gebiet der sexuellen und reproduktiven Gesundheit für Jugendliche tätig und geben den Anstoß zur Verbesserung der sexuellen Aufklärung (wie z.B. die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in Deutschland), der Qualität der Gesundheitsdienste durch Weiterbildungsangebote für medizinisches Fachpersonal (wie z.B. die School of Public Health in den Niederlanden und das Department of Public Health an der Medizinischen Fakultät der Universität Hacettepe in der Türkei) oder zur Untersuchung der sexuellen und reproduktiven Gesundheit von jungen Migrantinnen und Migranten, Flüchtlingen und Asylsuchenden (wie das International Centre for Reproductive Health an der Universität Ghent) (WHO 2006).
Schlussfolgerungen
Sexuelle und reproduktive Gesundheit gehört zu den Schlüsselelementen eines gesunden Lebens. Damit die Jugendlichen in Europa einen guten Gesundheitszustand erreichen können, muss die Gesellschaft dafür sorgen, dass ihnen die erforderlichen Hilfsmittel zur Verfügung gestellt werden. Wir müssen zum richtigen Zeitpunkt und in angemessener Form für Information und Aufklärung sorgen, wohl wissend, dass die Erziehung durch Gleichaltrige, die Familie und Freunde dabei eine wichtige Rolle spielt. Wir müssen sowohl über die positiven als auch über die negativen Seiten der sexuellen und reproduktiven Gesundheit informieren. Wir müssen Lebenskompetenzen vermitteln und Wahlmöglichkeiten zur Verfügung stellen. Wir müssen dafür sorgen, dass die Jugendlichen Zugang zu Diensten haben, die auf ihre Bedürfnisse abgestimmt sind. Vor allem aber müssen wir ein sicheres Umfeld schaffen, in dem die Jugendlichen Unterstützung finden. Deshalb muss unser Ziel sein, die Armut zu beseitigen, Geschlechtergerechtigkeit zu erreichen, Zwang und Gewalt abzuschaffen und zu gewährleisten, dass die Grundbedürfnisse wie Nahrung und Unterkunft erfüllt werden.
Folgende Ziele, die die WHO in ihren Strategien zur Verbesserung der sexuellen und reproduktiven Gesundheit (WHO 2001) der Bevölkerung in der Europäischen Region vorschlägt, besitzen ganz klar oberste Priorität: die Reduzierung von ungewollten Schwangerschaften, Schwangerschaftsabbrüchen und sexuell übertragbaren Infektionen (STI), die Aufklärung der Jugendlichen in den Bereichen Reproduktion und Sexualität sowie die Gewährleistung, dass sie Zugang zu Diensten haben, wo sie Hilfe finden. Die Arbeit an der Umsetzung dieser Ziele in Europa ist ein kontinuierlicher Prozess. Durch den Einsatz für die Erreichung der genannten Ziele wird gewährleistet, dass nicht nur die Jugendlichen einer gesunden Zukunft entgegengehen, sondern die gesamte Europäische Region.
